Daftar Isian Kualifikasi Peserta Lelang PNPM_MPd

SURAT PENAWARAN

                                                                                 …...................................2012

Nomor       :    ...................................................             

Lampiran  :    1 (satu) Berkas

Kepada Yth.:

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PNPM-MPd  Desa BEROPPA Kegiatan Prasarana PLTMH Desa BEROPPA Kecamatan Seko  Kab. Luwu Utara Tahun Anggaran 2012

di

    BEROPPA

Perihal : Penawaran Administrasi dan Biaya

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Nomor  : ……………………………………. tanggal ……………………. 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan  Nomor : ……………………………tanggal …………………..2012, dengan ini kami mengajukan penawaran Administrasi untuk Kegiatan PENGADAAA SEMEN DAN MATERIAL LAINNYA  .Desa BEROPPA Kec. Seko Kab. Luwu Utara Tahun Anggaran 2012, dengan Total Penawaran Biaya sebesar

                               Rp ………………………….........................

                 Terbilang :........................................................................................................

Penawaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ( ...........................................) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ......... ( ...................................... ) hari kalender sejak pembukaan Dokumen Penawaran.

Sesuai dengan Syarat-sayarat dan Ketentuan pelelangan , bersama Penawaran Administrasi ini kami lampirkan : 

1)   Jadwal pelaksanaan pekerjaan/pengiriman Bahan;

2)   Dokumen penawaran biaya,

3)   [Dokumen lain yang dipersyaratkan]

Dengan disampaikannya Penawaran Administrasi ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

                                             Supplier/Pemasok

                                                                                          ................................................

SURAT PERNYATAAN                                                                                              KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a          : 

Alamat           :  

Jabatan         :           

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup untuk melaksanakan  pekerjaan ............................. pada kegiatan   PNPM-MPd, Pekerjaan Pembangunan ........................................ Desa Hono Kec.Seko  sesuai dengan Jadwal pengiriman bahan yang telah kami buat, yaitu  ........ (.......................) hari kalender  terhitung sejak bulan ............................ tahun 2012 sampai dengan ....................... tahun 2012.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

                                                                       Hono,................................ 2012

                                                                                           Yang membuat pernyataan,

                                                          Supplier/Pemasok

                        ..................................................

                                                                 

         

             

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SUPPLIER PERORANGAN/BADAN USAHA/KELOMPOK.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:
No. Identitas	:
Pekerjaan/  Jabatan	: :
Alamat	:
Telepon/Fax	:
Email	:

 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.        saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani perjanjian Kontrak;

2.      saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ( saya pegawai negeri sipil K/L/D/I yang sedang cuti )

3.        saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.        saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.        saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan  kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;

6.        data-data saya adalah sebagai berikut:

A.   Data Administrasi ( Badan Usaha )

1.	Nama	:
2.	Pekerjaan/Jabatan	:
3.	3.   Alamat Rumah	:
	No. Telepon	:
	No. Fax	:
4.	Alamat Kantor	:
	No. Telepon	:
	No. Fax	:
	E-Mail	:
5.	Nomor Identitas	:

  

B.  Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

  

1.  No. Surat Izin Tempat Usaha	:
2.  Masa berlaku izin usaha	:
3.  Instansi pemberi izin usha	:

C.  Izin Lainnya)

1.  No. Surat Izin Usaha Perdaganagan	:
2.  Masa berlaku izin	:
3.  Instansi pemberi izin	:

4.  Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )	:
5.  Masa berlaku izin	:
6.  Instansi pemberi izin	:

  

D. Data Keuangan

Pajak

  

a.  Nomor Pokok Wajib Pajak	:
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir	:
c.Laporan pajak tiga bulan terakhir	:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

                                                                                          ..........................................2012

                                                                                                    Penyedia

                                                                                                 ...............................